FARMACOVIGILANCIA

DATOS DEL PACIENTE

*Iniciales del paciente:
*Fecha de Nacimiento:
Sexo:  
Estatura (cm):
Peso (kg):
Diagnostico Médico:

DATOS DEL MALESTAR

*Inicio del Malestar:
¿Continua con el malestar?  
*Descripción del malestar:
Consecuencia del malestar:
*Sustancia Activa:
Nombre Comercial:
Nùmero de Lote:
Fecha de Caducidad:
Cantidad Consumida:
Unidades:
Frecuencia:
Vía de Administración:
Motivo por el cual consumió el medicamento:
*Fecha de inicio del consumo del medicamento:
Continúa tomando medicamento:  
¿Dejó de utilizar el medicamento?  
Desapareció el malestar al suspender el medicamento?  
¿Se consumió nuevamente el medicamento?  
¿Se presentó el malestar después de conumir nuevamente el medicamento?  
¿Le indicaron algún medicamento apra disminuir o eliminar el malestar?  

OTROS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS JUNTO CON EL QUE CAUSO MALESTAR

Medicamento Dosis Fecha
de Inicio
Fecha de termino Motivo de la Medicación

OTRAS ENFERMEDADES, ALERGIAS CIRUGÍAS EMBARAZO

Otras Enfermedades, Alergías, Cirugias, Embarazos:

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE (PARA FINES DE CONTINUAR CON LA INVESTIGACION)

Dirección:
Teléfono:    
*Correo Electrónico:
* Información Obligatoria